Как всегда, мы постараемся ответить на вопрос «Спонтанное Субарахноидальное Кровоизлияние Сколько Держать На Больничном Листе». А еще Вы можете бесплатно проконсультироваться у юристов онлайн прямо на сайте не выходя из дома.
- Уровень 1: есть небольшая головная боль, небольшая твердость затылочных мышц. На этом уровне выживают до 70% пациентов;
- Уровень 2: наблюдается средняя или сильная головная боль, средняя твердость затылочных мышц и неврологический дефицит. Выживаемость составляет 60% больных;
- Уровень 3: присутствует оглушение и минимальный неврологический дефицит. На данном уровне выживают до 50% пациентов;
- Уровень 4: наблюдается сильное угнетение сознания, неполный паралич, повышается тонус всех мышц и вегетативные нарушения. Выживаемость составляет до 20% больных;
- Уровень 5: агония, повышение тонуса всех мышц, глубокая кома. Выживают только 10% пациентов.
Шкала Ханта Хесса
Причины кровоизлияния разные. Основная из них – нарушение целостности стенки внутричерепной артерии. САК имеет другие причины: внезапный подъем артериального давления, поражение головного мозга при хронической наркомании, алкоголизме, прием или передозировка антикоагулянтов, другие заболевания. Причины кровоизлияния делят на травматические и спонтанные.
Причины субарахноидального кровоизлияния
- артериальная гипертония;
- гиперхолестеринемия;
- гипертоническая болезнь;
- атеросклероз;
- употребление наркотиков (кокаин);
- прием оральных контрацептивов;
- курение;
- хронический алкоголизм;
- ожирение или избыточный вес;
- роды.
В 15% субарахноидальное кровоизлияние заканчивается смертельным исходом еще до оказания медпомощи. Летальность в первый месяц у больных САК достигает 30%. При коме смертность составляет около 80%, при повторных САК — 70%. У выживших пациентов зачастую сохраняется остаточный неврологический дефицит. Наиболее благоприятен прогноз в случаях, когда при ангиографии не удается установить источник кровотечения. По всей видимости, в подобных случаях происходит самостоятельное закрытие сосудистого дефекта вследствие его малой величины.
Субарахноидальное кровоизлияние манифестирует остро возникающей интенсивной головной болью и расстройствами сознания. При аневризматическом САК наблюдается необычайно сильная, молниеносно нарастающая цефалгия. При расслоении артерий головная боль носит двухфазный характер. Типична краткосрочная потеря сознания и сохраняющаяся до 5-10 суток спутанность сознания. Возможно психомоторное возбуждение. Продолжительная потеря сознания и развитие его тяжелых нарушений (комы) свидетельствуют в пользу тяжелого кровотечения с излитием крови в церебральные желудочки.
Симптомы субарахноидального кровоизлияния
Субарахноидальное кровоизлияние — состояние, обусловленное мозговым кровотечением, при котором кровь скапливается в подпаутинном пространстве церебральных оболочек. Характеризуется интенсивной и резкой головной болью, кратковременной потерей сознания и его спутанностью в сочетании с гипертермией и менингеальным симптомокомплексом. Диагностируется по данным КТ и ангиографии головного мозга; при их недоступности — по наличию крови в цереброспинальной жидкости. Основу лечения составляет базисная терапия, купирование ангиоспазма и хирургическое выключение церебральной аневризмы из кровотока.
Прежде чем говорить об этиологии, следует привести основные факторы риска субарахноидального и других видов геморрагических инсультов:
Причины
Субарахноидальное кровоизлияние относится к одной из разновидностей геморрагических инсультов. Непосредственно название «субарахноидальное» подразумевает излитие крови под оболочку в подпаутинное пространство. Это пространство в норме содержит ликвор.
Код по МКБ-10
При МРТ или КТ в геморрагическом периоде визуализируется базальное субарахноидальное кровоизлияние, которое может сочетаться с внутримозговой или внутрижелудочковой геморрагией.
Информацию о крови в ликворе можно получить благодаря поясничной пункции.
Субарахноидальные кровоизлияния классифицируют по этиологическому фактору и по распространённости. Последняя возможна только на основании данных КТ или МРТ. При этом учитывают как массивность кровоизлияния, так и его сочетание с другими компонентами внутричерепного кровоизлияния — паренхиматозным и вентрикулярным. В зависимости от этого фактора выделяют изолированное субарахноидальное кровоизлияние, субарахноидально-паренхиматозное, субарахноидально-вентрикулярное и субарахноидально-паренхиматозно-вентрикулярное кровоизлияния. В мировой практике широкое распространение получила классификация субарахноидальных кровоизлияний, предложенная М. Fisher (1980). Она характеризует распространённость субарахноидального кровоизлияния по результатам КТ
Диагностика субарахноидального кровоизлияния
Субарахноидальное кровоизлияние при возможности следует лечить в специализированном центре. Больному назначают строгий постельный режим, симптоматическое лечение возбуждения и головной боли. Повышенное АД купируют, если среднее значение превышает 130 мм рт.ст.; для поддержания эуволемии вводят достаточное количество жидкости внутрь или внутривенно. Титрование никардипина проводят как при ишемическом инсульте. Во избежание любых физических усилий и напряжения проводят профилактику запора. Противопоказано применение антикоагулянтов и антитромбоцитарных препаратов.
К кому обратиться?
По данным регистров инсульта разных стран, заболеваемость субарахноидальным кровоизлиянием составляет 14-20 на 100 000 населения в год. Доля субарахноидального кровоизлияния среди других видов инсульта не превышает 5%. Субарахноидальное кровоизлияние может случиться в любом возрасте, однако наиболее часто оно происходит в 40-60 лет.
Существуют смешанные формы геморрагических инсультов. К одной из таких относится и паренхиматозно-субарахноидальный инсульт. Его особенность в очаговой симптоматике. В зависимости от поражённой структуры будут отмечаться специфические симптомы. Например, лобная симптоматика при поражении лобной доли, нарушение зрения при поражении затылочной доли, различные виды апраксий и афазий, нарушение координации и атаксии и другие, более тяжёлые очаговые проявления.
Заболевание у детей и новорожденных, его особенности
Их иногда называют спонтанными. К ним и относятся инсульты от разрыва сосудистой стенки и кровоизлияния в субарахноидальное пространство. Важно отметить, что механизм образования геморрагии не травматический. Основные причины были приведены выше.
Травматические
Причём специфические эндоваскулярные операции лучше переносятся за счёт малой инвазивности. Однако при малых объёмах кровоизлияния или трудных и опасных локализациях лучше проводить только консервативную терапию в стационаре и следить за динамикой процесса.
Анализ результатов транскраниальной допплерографии показал, что субарахноидальное кровоизлияние практически всегда осложняется спазмом церебральных сосудов. Однако клинически значимый спазм отмечается, по различным данным, у 30-60% пациентов. Церебральный ангиоспазм обычно развивается на 3-5 сут. САК и достигает максимума на 7-14 сутки. Его степень прямо коррелирует с объемом излившейся крови. В 20% случаев первичное субарахноидальное кровоизлияние осложняется ишемическим инсультом. При повторном САК частота церебрального инфаркта в 2 раза выше. К осложнениям САК также относят сопутствующее кровоизлияние в паренхиму головного мозга, прорыв крови в желудочки.
Пока субарахноидальное кровоизлияние не имеет эффективных консервативных способов специфического лечения, позволяющих добиться остановки кровотечения или ограничения количества излившейся крови. В соответствии с патогенезом специфическая терапия САК направлена на минимизацию ангиоспазма, предупреждение и терапию церебральной ишемии. Стандартом терапии является применение нимодипина и ЗН-терапия. Последняя позволяет поддерживать гиперволемию, управляемую гипертензию и гемодилюцию, в результате чего оптимизируются реологические свойства крови и микроциркуляция.
Базисная и специфическая терапия
- класс 1 — кровь отсутствует
- класс 2 — САК толщиной менее 1мм без сгустков
- класс 3 — САК толщиной более 1 мм или с наличием сгустков
- класс 4 — преимущественно паренхиматозное или желудочковое кровоизлияние.
Нимодипин (нимотоп) является в настоящее время единственным блокатором кальциевых каналов с доказанной эффективностью при САК. Препарат оказывает нейропротекторное действие на клетки головного мозга, а также, воздействуя на сосуды мелкого и среднего калибра, увеличивает церебральную перфузию, причем в большей степени в пораженных участках мозга, не вызывает феномена “обкрадывания”. Нимодипин назначают в таблетках по 60 мг каждые 4 часа, или вводят с помощью инфузомата в центральную вену через катетер в дозе от 30 до 60 мг в сутки в зависимости от АД и эффекта. Общая продолжительность назначения нимотопа минимум 14 суток.
Для уменьшения риска повторного кровоизлияния необходим контроль артериальной гипертензии со стабилизацией систолического АД не выше 160 мм.рт.ст для больных с неклипированной аневризмой. Возможно назначение одного из таких препаратов, как:
- Лабеталол в дозе 5-20 мг каждые 15 — 20 мин в/в медленно; или в таблетках 300 — 1000 мг/сут в 3 -4 приема.
- Ниприд (нитропруссид натрия) 0,1-10 мкг/кг/мин постоянное в/в введение.
- Нитроглицерин 20-400 мкг/мин постоянное в/в введение.
- Нифедипин (коринфар) 10 — 20 мг таблетки сублингвально, или капли, не более 2 раз в сутки.
Введение гипотензивных препаратов должно осуществляться осторожно, поскольку артериальная гипотензия при САК опасна развитием ишемии мозга, особенно на фоне церабрального ангиоспазма. Подробнее о регуляции артериального давления смотрите в разделе специфической терапии САК, 3H-терапия.
Общая часть
Основная идея транслюминальной ангиопластики состоит в том, что внутрисосудистый баллонный катетер подводят к суженной части артерии, раздувают баллон на катетере и восстанавливают, таким образом, просвет пораженного сосуда (смотрите рисунок).
1. Прогредиентное, когда во времени увеличивается угнетение жизненно важных функций (дыхание, кровообращение и др.), углубляются нарушения сознания, нарастает неврологический дефицит, рано возникают осложнения. Чаще у больных пенсионного возраста, уже при повторных инсультах. Прогноз неблагоприятный, чаще заканчивается летально.
2. Регредиентное, когда при непродолжительно угнетенном или сохранном сознании, отсутствуют нарушения жизненно важных функций, чаще при умеренно выраженной очаговой симптоматике. Как правило, при ограниченных инфарктах полушарий мозга или небольших очагах в ствола мозга.
3. Рецидивирующее, когда вместе с утяжеляется состояние вместе с исчезновения симптомов, возникших из-за инсульта. Чаще в пожилом возрасте. Причины: рецидив ишемии из-за повторной тромбоэмболии (в 18% случаев); развитие геморрагического инфаркта; усугубление гипоксии мозга вследствие пневмонии, гнойного
трахеобронхита (22 %); нарастание степени сердечно-сосудистой недостаточности (16 %) и др.
умеренно или легко выраженные нарушения функций и жизнедеятельности (по критериям ограничения способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию первой степени). При этом учитывается необходимость создания облегченных условий труда из-за клинических проявлений основного заболевания и его осложнений.
При переосвидетельствовании учитывается возможность возвращения к трудовой деятельности в случае продолжающегося восстановления нарушенных функций. После наблюдения в течение 5 лет I или II группа инвалидности устанавливается бессрочно.
II группа инвалидности:
Дело в том, что в течение первых 6 часов с момента начала инсульта есть большой риск гибели клеток головного мозга, вплоть до 80% от их количества. Лечение и восстановление после инсульта длительное и первые месяцы без постоянного контроля врача не обойтись.